بی‌حس‌کننده موضعی داروهایی هستند که به صورت موقت از حس درد جلوگیری می‌کنند. معمولاً زمانی که این دارو در مسیر یک عصب قرار می‌گیرد می‌تواند به خوبی فلج عضلانی ایجاد کند. بی‌حس‌کننده موضعی در دو دسته متفاوت قرار دارند: آمید و استر. بی‌حس‌کننده موضعی از نظر ساختاری جز مشتقات کوکائین می‌باشند. تفاوت این داروها با کوکائین در این است که این داروها قابلیت سوءاستفاده پایینی دارند، همچنین انقباض عروقی و فشار خون بالا ایجاد نمی‌کنند. بی‌حس کننده موضعی که در تکنیک‌های مختلف بی‌حسی موضعی استفاده می‌شود عبارتند از:

محتویات

موارد استفادهویرایش

درد حادویرایش

درد می‌تواند در طی ضربه، جراحی، عفونت، اختلال در گردش خون و بسیاری از شرایط دیگر از جمله آسیب به بافت بدن ایجاد شود. در یک محیط درمانی مطلوب این است که درد را کاهش دهند و از طول کشیدن درد و مزمن شدن آن جلوگیری کنند. کاهش درد موجب آسودگی و راحتی بیمار می‌شود، کاهش درد می‌تواند سبب کاهش آسیب‌های فیزیولوژیکی شود که عدم درمان آن عواقب بدی برای بیمار خواهد داشت. درد حاد می‌تواند به وسیله استفاده از مسکن‌ها تسکین یابد اما با استفاده از بی‌حسی منطقه‌ای می‌توان دردهای شدید را به خوبی با کمترین عوارض تسکین داد. برای رسیدن به این هدف بی‌حس‌کننده موضعی به وسیله تزریق مکرر یا با استفاده از پمپ تزریق از طریق کاتتر بی‌حسی مطلوب را ایجاد می‌کند. دوزهای پایین بی‌حس کننده موضعی می‌تواند مقداری ضعف عضلانی ایجاد کند اما مانع از حرکت بیمار نخواهد شد. بعضی از مواردی که می‌توان از بی‌حس کننده موضعی استفاده کرد عبارتند از:

درد مزمنویرایش

درد مزمن بیماری پیچیده و اغلب جدی است که نیاز به تشخیص و درمان توسط یک متخصص در طب درد است. داروهای بی‌حس کننده موضعی می‌تواند بارها و بارها و به صورت مداوم در ترکیب با داروهای مخدر، داروهای غیراستروئیدی و داروهای ضدتشنج برای کاهش درد مزمن استفاده کرد.

عمل جراحیویرایش

تقریباً می‌توان هر بخشی از بدن را به وسیله بی‌حسی منطقه‌ای، بی‌حس کرد تا مورد عمل جراحی قرار بگیرد. با این حال تعداد روشهای محدودی در کلینیک‌ها استفاده می‌شود. گاهی اوقات برای اینکه بیمار آرام‌تر باشد و بتواند عمل جراحی را به خوبی تحمل کند روشهای بی‌حسی با بیهوشی عمومی یا آرام‌بخشی ترکیب می‌شود. بعضی از انواع اعمال جراحی که می‌توان تحت انواع بی‌حسی آن را انجام داد به شرح زیر است:[۱]

موارد دیگرویرایش

بی‌حسی سطحی به شکل ترکیب لیدوکائین و پریلوکائین که به کرم (به انگلیسی: EMLA) معروف است. از این کرم برای کم کردن درد ناشی از فرایند خون گیری (کشیدن خون با سوزن) و تعبیه آنژیوکت استفاده می‌شود. همچنین از بی‌حسی سطحی در هنگام فرایندهای اندوسکوپیک مانند سیستوسکوپی (مشاهده داخل مثانه) و برونکوسکوپی (مشاهده راه هوایی و ریه) استفاده می‌شود.

اثرات جانبیویرایش

عوارض موضعیویرایش

اثرات جانبی منفی داروهای بی‌حس کننده موضعی به شکل عوارض عصبی-عضلانی مانند طول کشیدن بی‌حسی و یا فلج بروز پیدا می‌کند. این علائم به دلیل آسیب یا اختلال در عملکرد عصب ایجاد می‌شود. به عنوان مثال استفاده از بی‌حسی در چشم می‌تواند باعث بروز اختلالات شدید در قرنیه شود.

خطراتویرایش

خطرات در این روش بسته به نوع و محل آسیب عصبی می‌تواند موقت یا دائم باشد.[۳]

بازگشت از بی‌حسیویرایش

آسیب عصبی دائمی بعد از بلاک عصبی محیطی معمولاً نادر است. علائم معمولاً در عرض چند هفته ناپدید می‌شوند. اغلب کسانی که دچار عوارض بی‌حسی می‌شوند معمولاً در عرض ۶ هفته به صورت کامل بهبود پیدا می‌کنند، به صورت نادر در صورت طول کشیدن علائم ۹۹٪ افراد تا یکسال به طور کامل درمان می‌شوند. تخمین زده می‌شود که ۱ در ۵۰۰۰ تا ۱ در ۳۰۰۰۰ وقتی تحت انواع روش‌های بی‌حسی موضعی قرار می‌گیرند دچار آسیب عصبی دائمی می‌شوند.[۳]

عللویرایش

علل عوارض موضعی می‌تواند یکی از موارد زیر باشد:

  • مسمویت عصبی به دلیل واکنش آلرژیک به دارو
  • فشار بالای مایع در فضای محدود
  • قطع شدن رشته عصبی یا بافت پشتیبان به وسیله سوزن یا کاتتر
  • ایجاد هماتوم در محل تزریق که می‌تواند بر روی اعصاب فشار وارد کند.
  • عفونت در محل تزریق که می‌تواند ایجاد التهاب و در نهایت فشار روی عصب شود.

عوارض جانبی عمومیویرایش

عوارض نامطلوب دارویی با نوع دارویی که استفاده می‌شود مرتبط است. انتقال تکانه‌های عصبی در سیستم عصبی مرکزی، سیستم عصبی محیطی و سیستم عصبی قلب مشابه به هم است. اثرات بی‌حس کننده موضعی مختص اعصاب محیطی نیست. عوارض جانبی این داروها بر روی سیستم عصبی مرکزی و قلبی می‌تواند مهلک و کشنده باشد. به هرحال زمانی که تکنیک‌های بی‌حسی به درستی رعایت شوند سمیت این داروها در حد پلاسما باقی می‌ماند و خطری ایجاد نمی‌کند. دوزهای بالای پلاسما زمانی اتفاق می‌افتد که مثلاً بر حسب اتفاق حجم بالایی از دارو در روش اپیدورال در داخل عروق تزریق شود.[۴]

سیستم عصبی مرکزیویرایش

بر اساس محل دارو در سیستم عصبی مرکزی، داروهای بی‌حس کننده موضعی می‌توانند اثرات تحریک کننده یا مهاری ایجاد کنند. اولین علائم تحریک سیستم عصبی مرکزی به عنوان داروهای بی‌حس کننده شامل احساس زنگ در گوش، احساس طعم فلزی در دهان و احساس سوزن سوزن شدن و یا بی‌حسی در دهان می‌باشد. افزایش سطح غلظت و مسمومیت با این داروها سبب تحریک اعصاب مهاری در مغز می‌شود که می‌تواند باعث بروز علائم شدیدتر مثل تشنج شود. مهار عملکرد مغز در غلظت‌های بالاتر می‌تواند سبب کما، توقف تنفس و مرگ شود.[۵] این سطح از مسمومیت و غلظت پلاسمایی معمولاً زمانی رخ می‌دهد که دوز بالایی از دارو وارد گردش خون شود. احتمال دیگر در مسمویت قرار گرفتن سیستم عصبی مرکزی به صورت مستقیم در معرض داروی بی‌حس کننده می‌باشد. به عنوان مثال تزریق دوز بالای دارو در روش اسپاینال یا تزریق اشتباهی داروی اپیدورال در فضای اسپاینال (فضای زیر عنکبوتیه)

سیستم قلبی و عروقیویرایش

مسمومیت قلبی با مصرف بیش از حد داخل عروقی داروی بی‌حس کننده در ارتباط است. نشانه‌های این مسمومیت فشار خون پایین، تأخیر در هدایت تکانه‌های عصبی از دهلیز به بطن، (به انگلیسی: idioventricular rhythms) و کلاپس قلبی و عروقی می‌باشد. اگرچه تمام داروهای بی‌حس کننده موضعی به صورت موقت و کوتاه اثر این قابلیت را دارند که روی عضله قلب اثر گذاشته و موجب مهار آن شوند اما بوپیواکائین جذب بسیار بالا و برگشت‌ناپذیری با کانال سدیمی داشته و می‌تواند موجب ایجاد آریتمی‌های بدخیم قلبی شود. حتی لووبوپیواکائین و روپیواکائین که جهت کاهش عوارض قلبی عروقی ساخته شدند هم پتانسیل و قدرت اختلال در عملکرد قلبی و عروقی را دارند.[۶]

حساسیتویرایش

واکنش و حساسیت‌های دارویی به بی‌حس کننده موضعی (مخصوصا استر) غیرمعمول نیست، اما آلرژی واقعی بسیار نادر است. واکنش‌های آلرژیک معمولاً در پاسخ به متابولیت داروهای استر یعنی پاراآمینوبنزوئیک اسید (به انگلیسی: para-aminobenzoic acid) است؛ بنابراین این واکنش در آمیدها شایع نیست.[۷][۸] در نتیجه می‌توان از آمیدها به عنوان جایگزین برای بیماران استفاده کرد. واکنش‌های آلرژیک نیز می‌تواند تظاهراتی شبیه به واکنش‌های آلرژیک داشته باشد. در بعضی از بیماران آزمایش پوستی می‌تواند برای تشخیص واکنش‌های آلرژیک مفید باشد. گاهی اوقات واکنش‌های آلرژیک به علت وجود ماده نگهدارنده پارابن (به انگلیسی: paraben) در داروهای بی‌حس کننده موضعی ایجاد می‌شود.

متهموگلوبینمیویرایش

اطلاعات بیشتر: متهموگلوبینمی

متهموگلوبینمی عارضه‌ای است که در آن آهن هموگلوبین بیمار تغییر شکل پیدا می‌کند و در نتیجه باعث کاهش ظرفیت انتقال اکسیژن و در نهایت بروز علائم هیپوکسی می‌گردد. در دسته داروهای بی‌حس کننده، لیدوکائین، پریلوکائین و مخصوصاً بنزوکائین باعث ایجاد این عارضه می‌شوند.[۷][۸] سمیت سیستمیک ناشی از پریلوکائین نسبتاً کم است، به هر حال متابولیت (به انگلیسی: o-toluidine) عامل شناخته شده برای متهموگلوبینمی است.

درمان مسمومیت با استفاده از چربیویرایش

این روش توسط دکتر گای وینبرگ (به انگلیسی: Guy Weinberg) در سال ۱۹۹۸ ابداع شد اما تا سال ۲۰۰۶ زمانی که اولین بیمار با این روش نجات پیدا کرد به صورت گسترده منتشر و استفاده نشد. شواهدی وجود دارد که محلولهای چربی داخل وریدی جهت درمان سمیت شدید قلبی ناشی از بی‌حس کننده‌های موضعی مؤثر هستند. از این روش جهت درمان موارد مسمویت در انسان هم استفاده شده و موفقیت آمیز بوده است.[۹][۱۰][۱۱][۱۲][۱۳] با این حال شواهد همچنان محدود هستند.[۱۴] اگرچه بیشتر گزارشها در مورد استفاده از محلول (به انگلیسی: Intralipid)(که در واقع یک محلول چربی داخل عروقی است) است، اما محلولهای دیگر از جمله (به انگلیسی: Liposyn) و (به انگلیسی: Medialipid) نیز به صورت مؤثر استفاده شده است. آزمایشهای فراوان بر روی نمونه‌های حیوانی شواهد فوق را تأیید می‌کند،[۹][۱۰] همچنین گزارشهای نمونه‌های انسانی نیز موفقیت آمیز بوده است.[۱۲][۱۳] در انگلستان تلاش شده تا این روش به خوبی معرفی شود و انجمن متخصصان بیهوشی بریتانیا و ایرلند روش فوق را برای درمان مسمویت با بی‌حس کننده‌ها توصیه می‌کنند. در حال حاضر یک گزارش منتشر شده از درمان مصرف بیش از حد (به انگلیسی: overdose) داروی (به انگلیسی: bupropion) و (به انگلیسی: lamotrigine) با استفاده از محلول چربی منتشر شده است. اگرچه مکانیزم روش فوق به درستی مشخص نیست اما حدس زده می‌شود که ممکن است ورود این میزان چربی به خون به شکل یک جاذب عمل کرده و سمی که در بافت وجود دارد جذب چربی شود. این نظریه با دو مطالعه‌ای که در مورد سمیت ناشی از کلومیپرامین در خرگوش‌ها انجام شد سازگار است.[۱۵][۱۶] همچنین با یک مورد گزارش در مورد مسمومیت با (به انگلیسی: Moxidectin) در یک سگ و درمان آن با روش فوق همخوانی دارد.[۱۷]

روش اثرویرایش

تمام داروهای بی‌حس‌کننده موضعی باعث پایداری غشا و در نتیجه عدم دپلاریزه شدن سلول می‌شود. این داروها به صورت برگشت‌پذیر باعث کاهش میزان دپلاریزان و رپلاریزان سلولها در غشای تحریک پذیر می‌شوند. اگرچه تعدادی دیگری از داروها هم باعث پایداری در غشا می‌شوند اما در دسته داروهای بی‌حس کننده قرار نمی‌گیرند (به عنوان مثال پروپرانولول). داروهای بی‌حس کننده عمدتاً با مهار ورود سدیم از دریچه‌های یون سدیم در غشای سلول، موجب جلوگیری از دپلاریزان سلول شده و در نهایت جریان عصبی مهار خواهد شد.
محل گیرنده در قسمت سیتوپلاسمی (داخلی) کانال سدیمی قرار دارد. داروهای بی‌حس کننده موضعی با سهولت بیشتری به کانال‌های سدیمی که در حالت فعال قرار دارند متصل می‌شوند، بنابراین شروع بلاک عصبی در اعصابی که حالت فعال دارند سریعتر خواهد بود. داروهای بی‌حس کننده موضعی معمولاً پایه ضعیفی دارند بنابراین آنها را به صورت نمک هیدروکلرید می‌سازند تا در آب محلول باشند. اسیدوز که معمولاً در نتیجه التهاب ایجاد می‌شود باعث کاهش اثر بی‌حس کننده موضعی می‌شود، آنهم به این دلیل که در هنگام اسیدوز این داروها یونیزه شده و بنابراین نمی‌توانند از غشای سلول عبور کرده و به محل گیرنده برسند.
تمام رشته‌های عصبی نسبت به داروهای بی‌حس کننده موضعی حساس هستند، این حساسیت بسته به قطر و میلین رشته‌های عصبی است. رشته‌های عصبی نوع B (رشته‌های عصبی سمپاتیک) نسبت به سایر رشته‌های عصبی حساسیت بالاتری داشته و پس از آن رشته‌های عصبی نوع C (رشته‌های عصبی درد) و در آخر رشته‌های عصبی نوع A (رشته‌های عصبی دما) قرار دارد. رشته‌های عصبی نوع A خود به سه دسته تقسیم‌بندی می‌شوند که حساسیت متفاوتی نسبت به داروهای بی‌حس کننده موضعی دارند به این ترتیب که بیشترین حساسیت مربوط به نوع Aگاما (مربوط به حس عمق)، پس از آن Aبتا (مربوط به لمس و فشار) و در آخر Aآلفا (موتور) قرار دارد.
اگرچه رشته‌های عصبی نوع B از نوع C ضخیم‌تر هستند اما به دلیل اینکه رشته‌های میلین دار هستند بسیار زودتر از نوع C توسط بی‌حس کننده موضعی مسدود می‌شوند.[نیازمند منبع]

تکنیکویرایش

انواع داروهای بی‌حس کننده عصبی می‌توانند تمام رشته‌های عصبی مابین سیستم عصبی مرکزی و انتهای عصب محیطی را مسدود نمایند. رایجترین تکینیک برای بی‌حسی اعصاب محیطی استفاده از از ماده بی‌حس کننده بر روی پوست یا دیگر سطوح بدن است. اعصاب بزرگ و کوچک می‌توانند هرکدام به تنهایی (بلاک اعصاب محیطی) یا به صورت مشترک (بی‌حسی شبکه‌ای) با یکدیگر بی‌حس شوند. بی‌حسی اسپاینال و بی‌حسی اپیدورال دو روش برای بلاک اعصاب مرکزی هستند. تزریق داروی بی‌حس‌کننده موضعی اغلب دردناک است. از روش‌هایی که برای کاهش این درد می‌توان استفاده کرد گرم کردن و استفاده از بی‌کربنات سدیم است.
تکنیک‌های بالینی عبارتند از:[۱۸]926-931

  • بی‌حسی سطحی: استفاده از اشکال اسپری، کرم و محلول بی‌حس کننده موضعی بر روی پوست یا مخاط. این روش ماندگاری کمی داشته و فقط قسمتی که با ماده بی‌حس کننده در ارتباط است بی‌حس خواهد شد.
  • بی‌حسی ارتشاحی: ترشح ماده بی‌حس کننده به داخل بافت باعث ایجاد بی‌حسی در آن ناحیه می‌شود. به صورت کلی به بی‌حسی سطحی و بی‌حسی ارتشاحی، بی‌حسی موضعی گفته می‌شود.
  • بلاک اعصاب محیطی: تزریق ماده بی‌حس کننده به اطراف رشته عصبی و در نتیجه مسدود شدن آن، که باعث می‌شد ناحیه‌ای که توسط آن عصب، عصب دهی می‌شود بلاک شود.
  • بی‌حسی شبکه‌ای: در این روش ماده بی‌حس کننده در نزدیکی شبکه عصبی تزریق می‌شود. به دلیل بسته بودن فضای بافت در آن قسمت انتشار ماده بی‌حس کننده نیز محدود خواهد بود. اثرات بی‌حسی این روش در نتیجه مسدود شدن قسمتی یا تمام رشته‌های عصبی داخل شبکه و در نتیجه بی‌حس شدن قسمتی یا تمام بافتهایی که از این شبکه عصب دهی می‌شوند خواهد بود.
  • بی‌حسی اپیدورال: در این روش ماده بی‌حس کننده در داخل فضای اپیدورال یعنی فضایی که ریشه اعصاب نخاعی از آنجا آغاز می‌شود تزریق می‌گردد.[۱۸]1611
  • بی‌حسی اسپاینال: در این روش ماده بی‌حس کننده در مایع مغزی-نخاعی تزریق می‌شود. معمولاً این روش از ناحیه کمری انجام می‌شود. اثر این روش باعث بی‌حسی پاها و شکم و قسمتی از قفسه سینه می‌شود.[۱۸]1611
  • بی‌حسی منطقه‌ای داخل عروقی (یا (به انگلیسی: Bier block anesthesia)): در این روش جریان خون یک اندام با استفاده از تورنیکه که در اصل وسیله‌ای است شبیه کاف فشارسنج قطع می‌شود. پس از آن حجم بالایی از ماده بی‌حس کننده به داخل ورید محیطی تزریق می‌شود. به این ترتیب ماده بی‌حس کننده تمام عروق آن اندام را پر می‌کند و به مرور جذب بافت اطرافش می‌شود. در نهایت ماده بی‌حس کننده که وارد بافت شده به مرور روی رشته‌های عصبی اثر کرده و آن را مسدود می‌کند. اثرات این روش به منطقه‌ای که جریان خون آن بسته شده محدود است و به محض اینکه جریان خون برقرار شود اثرات آن نیز از بین می‌رود.
  • بی‌حس موضعی در حفرات بدن: استفاده از داروی بی‌حس کننده در حفرات بدن
  • بی‌حسی (به انگلیسی: Transincision): با استفاده از این روش جهت بی‌حس کردن زخم، یک کاتتر داخل زخم قرار داده می‌شود و داروی بی‌حس کننده به صورت مداوم به آن ناحیه تزریق می‌شود.[۱۹]

انواعویرایش

داروهای بی‌حس کننده موضعی تزریقی به طور معمول از مواد زیر تشکیل شده است:[۲۰]

داروهای استر مستعد ایجاد حساسیت و واکنش‌های دارویی هستند بنابراین استفاده از داروهای آمید ضروری به نظر می‌رسد. تمام داروهای بی‌حس کننده که درحال حاضر تحت استفاده درمانی هستند دارای پسوند -کائین هستند.
بیشتر داروهای بی‌حس کننده استری توسط آنزیم (به انگلیسی: Butyrylcholinesterase) و داروهای بی‌حس کننده آمیدی توسط کبد متابولیزه می‌شوند. این نکته عاملی مهم در استفاده از انواع داروها در بیماران مبتلا به نارسایی کبد هستند،[۲۱] اگرچه آنزیم کولین استراز نیز توسط کبد تولید می‌شود.
به صورت فیزیولوژیک (افراد سن بالا یا افراد سن پایین) و یا کسانی که مشکلا پاتولوژیک دارند (مانند سیروز کبدی) و بیمارانی که اختلال متابولیسم کبدی دارند باید از داروهای نوع آمید استفاده شود.
گاهی اوقات داروهای بی‌حس کننده موضعی در ترکیب با یکدیگر استفاده می‌شوند به عنوان مثال:

گاهی اوقات داروهای بی‌حس کننده تزریقی با مواد منقبض کننده عروقی ترکیب می‌شوند. این راهکار جهت تنگ کردن عروق و در نتیجه کاهش جذب عروقی انجام می‌شود که در نهایت باعث افزایش زمان بی‌حسی و کاهش خونریزی می‌شود.[۲۴] حداکثر میزان داروی بی‌حس کننده موضعی قابل استفاده درمانی که با داروهای منقبض کننده عروقی ترکیب می‌شود بالاتر از زمانی است که به تنهایی استفاده می‌شود. هرزگاهی کوکائین به این منظور استفاده می‌شود. به عنوان مثال:

گروه استرویرایش

گروه آمیدویرایش

مشتقات طبیعیویرایش

این گروه از داروهای بی‌حس کننده جز مشتقات کوکائین نیستند و معمولاً خواص سمی برای سیستم عصبی دارند. به همین دلیل پسوند -توکسین در نام آنها نیز وجود دارد. این دسته برخلاف مشتقات کوکائین که در قسمت داخلی کانال سدیمی اثر می‌گذاشتند، بر قسمت خارجی این کانال مؤثر هستند.

منابعویرایش

  1. "اثر بی‌حس کننده‌های موضعی در کاهش درد پس از عمل برداشتن آپاندیس". پایگاه علمی جهاد دانشگاهی. 
  2. "Interscalene block for shoulder arthroscopy: comparison with general anesthesia". Arthroscopy. 
  3. ۳٫۰ ۳٫۱ "Nerve damage associated with peripheral nerve block". Risks associated with your anaesthetic. January 2006. 
  4. (Zamanian, R. , Toxicity, Local Anesthetics (2005
  5. Mulroy, M. , Systemic Toxicity and Cardiotoxicity From Local Anesthetics -2002
  6. "RC". Anesthesia Patient Safety Foundation. 
  7. ۷٫۰ ۷٫۱ Dolan, R. , ed. (2004), Facial Plastic, Reconstruction, and Trauma Surgery
  8. ۸٫۰ ۸٫۱ Univ. of Wisconsin, Local Anesthesia and Regional Anesthetics
  9. ۹٫۰ ۹٫۱ "Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats". Anesthesiology. April 1998. 
  10. ۱۰٫۰ ۱۰٫۱ "Lipid emulsion infusion rescues dogs from bupivacaine-induced cardiac toxicity". Reg Anesth Pain Med. 2003. 
  11. "Lipid emulsion to treat overdose of local anaesthetic: the gift of the glob". Anaesthesia. February 2006. 
  12. ۱۲٫۰ ۱۲٫۱ "Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine-related cardiac arrest". Anesthesiology. July 2006. 
  13. ۱۳٫۰ ۱۳٫۱ "Successful resuscitation of a patient with ropivacaine-induced asystole after axillary plexus block using lipid infusion". Anaesthesia. August 2006. 
  14. "Intravenous lipid emulsion as antidote beyond local anesthetic toxicity: a systematic review". Acad Emerg Med. September 2009. 
  15. "Intralipid outperforms sodium bicarbonate in a rabbit model of clomipramine toxicity". Ann Emerg Med. February 2007. 
  16. "Correlation of plasma and peritoneal diasylate clomipramine concentration with hemodynamic recovery after intralipid infusion in rabbits". Acad Emerg Med. February 2009. 
  17. "Moxidectin toxicosis in a puppy successfully treated with intravenous lipids". J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). April 2009. 
  18. ۱۸٫۰ ۱۸٫۱ ۱۸٫۲ Miller's Anesthesia 7th edition. Elsevier Health Sciences. 
  19. "Concept for postoperative analgesia after pedicled TRAM flaps: Continuous wound instillation with 0.2% ropivacaine via multilumen catheters. A report of two cases". British Journal of Plastic Surgery. 2003. 
  20. "Allergic Reactions". 
  21. Pharmacology: PreTest self-assessment and review. McGraw-Hill, Medical Pub. Division. 
  22. «EMLA - FDA prescribing information, side effects and uses». www.drugs.com. بازبینی‌شده در 2016-05-31. 
  23. «Synera | (Lidocaine Tetracaine) Topical Patch: Official Website». Synera®. بازبینی‌شده در 2016-05-31. 
  24. "Vasoconstrictor agents for local anesthesia". Anesth Prog. 
  25. «Injectable Anesthesia | Anesthesia | DENTSPLY». www.dentsply.com. بازبینی‌شده در 2016-05-31. 
  26. edu.drugs. «Iontocaine (Generic name - Epinephrine) Online Information». edudrugs.com. بازبینی‌شده در 2016-05-31. 
  27. «Septocaine - FDA prescribing information, side effects and uses». www.drugs.com. بازبینی‌شده در 2016-05-31.