رویداد دور از انتظار
رویداد دور از انتظار (انگلیسی: Sentinel event) طبق تعریفِ کمیسیون مشترک اعتباربخشی سازمان‌های مراقبت سلامت، به رویداد غیرقابل پیش‌بینی و دور از انتظاری در سیستم درمانی گفته می‌شود که منجر به مرگ یا آسیب جسمی و روحی جدی و جبران‌ناپذیری به بیمار یا گروهی از بیماران گردد که ارتباطی با سیر طبیعی بیماری‌شان ندارد. (به‌همین سبب برخی منابع فارسی آنرا «رویداد فاجعه‌آمیز» و «حادثه ناگوار» هم ترجمه کرده‌اند). این رویدادها به‌ویژه شامل قطع عضو یا از دست دادن توانایی حرکتی و همچنین هرگونه اتفاقی می‌شود که بروز آن عواقب جدی و خطرناکی را برای سلامت در برخواهد داشت. در ایالات متحده آمریکا شناسایی این رویدادها، توسط کمیسیون مشترک اعتباربخشی سازمان‌های مراقبت سلامت و به منظور تحلیل ریشه‌ای علت و تلاش برای پیشگیری از وقوع آنها صورت می‌پذیرد. این کمیسیون همهٔ رویدادها و حوادث مرتبط به سلامت را پیگیری می‌کند تا اطمینان حاصل شود که تحلیل کافی از روندِ وقایع صورت می‌پذیرد و ضعف در عملکرد تیم درمان به سرعت تشخیص داده شد و برطرف گردد.
وقایع خاص که نیازمند بررسی است ویرایش
- کودک‌ربایی یا دادن نوزاد به والدین اشتباه.
- مرگ‌ومیر نوزادان که قابل انتظار نباشد.
- زردی شدید نوزاد (بیلی‌روبین بیشتر از ۳۰ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر).
- جراحی بر روی فرد اشتباه، یا روی عضوِ اشتباه.
- هرگونه ابزار یا اشیایی که پس از جراحی یا هر عمل دیگری در بدن بیمار جا بماند.
- وقوع تجاوز جنسی در اورژانس‌ها، بخش‌های جراحی و مراقبت‌های داخلی حاد، یا کلینیک‌های بیمارستانی سرپایی
- وقوع خودکشی در بیمارستان‌ها طی بستری یا ظرف ۷۲ ساعت از ترخیص بیمار.
- بروز واکنش همولیتیک انتقال خون به سبب تزریق خون اشتباه (گروه خونی اشتباه).[۱]
- انجام پرتودرمانی به بخش اشتباهی از بدن یا بیش از ۲۵٪ افزون بر دوز تعیین‌شده.
| نوع رویداد | تعداد |
|---|---|
| جا گذاشتن یک جسم خارجی در بدن | ۱۲۳(۱۳٫۱۴٪)
|
| بیمار اشتباهی، جای اشتباه در بدن، انجام یک جراحی یا عمل اشتباه، | ۱۲۱(۱۲٫۹۳٪)
|
| خودکشی | ۹۸(۱۰٫۴۷٪)
|
| زمین‌خوردن بیمار | ۹۵(۱۰٫۱۵٪)
|
| تأخیر در آغاز درمان | ۸۲(۸٫۷۶٪)
|
| عوارض حین یا بعد از جراحی | ۸۲(۸٫۷۶٪)
|
منابع ویرایش
- ↑ A fatal transfusion reaction must be reported within 7 days.
- ↑ "Summary Data of Sentinel Events Reviewed by The Joint Commission" (PDF). www.jointcommission.org. 2016. Archived from the original (PDF) on 11 February 2017. Retrieved 2019-07-09.
- مشارکت‌کنندگان ویکی‌پدیا. «Sentinel event». در دانشنامهٔ ویکی‌پدیای انگلیسی، بازبینی‌شده در ۱۷ فوریه ۲۰۲۱.